Эндокринные железы - это сложные структуры, которые поддерживают баланс в организме, регулируя работу органов благодаря выделяемым ими гормонам. Они расположены в различных областях тела. Все важные процессы, такие как обмен веществ, дыхание и кровообращение, рост и половое развитие, беременность и размножение, находятся под контролем эндокринной системы. Поэтому эндокринологические заболевания представляют собой нарушения здоровья, способные затронуть многие сферы повседневной жизни. Эндокринная хирургия - это медицинская специальность, которая занимается хирургическим лечением всех эндокринологических заболеваний.  Тем не менее, правильная диагностика и комплексное лечение этих заболеваний зависят от междисциплинарного подхода и совместной работы специалистов в области эндокринологии, радиологии, патологии, ядерной медицины, онкологии и эндокринной хирургии.

 

Наибольший интерес для эндокринной хирургии представляют самые важные эндокринные железы - щитовидная, паращитовидные железы и надпочечники.

 

Щитовидная железа - это небольшая по размеру железа в форме бабочки, расположенная на трахее. Она выделяет гормоны щитовидной железы (Т3-Т4-Тироксин), которые играют очень важную роль в метаболическом балансе организма.

Избыток тироксина (гипертиреоз) может проявляться чрезмерной метаболической активностью ( учащенное сердцебиение, потливость, дрожание рук, потеря веса, выпадение волос, раздражительность, остеопороз и т.д.). При дефиците тироксина (гипотиреозе) возникают симптомы, связанные со снижением активности обмена веществ (усталость, увеличение веса, изменения кожи и т.д.). 

Узловые образования щитовидной железы является наиболее распространенным заболеванием щитовидной железы. Зоб, воспаление и рак - другие распространенные патологии щитовидной железы.

 

Узлы щитовидной железы

Узлы щитовидной железы - это содержащие жидкость или твердые образования различных размеров (от размера чечевицы до размера грецкого ореха), которые возникают в щитовидной железе. Это заболевание является довольно распространенным, особенно среди женского пола, и его частота увеличивается с возрастом. Большая часть этих узелков безвредна и имеет доброкачественный характер. Узелки размером менее двух сантиметров обычно бессимптомны.  В некоторых случаях узелок обнаруживается врачом во время осмотра или может быть выявлен во время запрашиваемого ультразвукового изображения. В редких случаях, если узелок достигает больших размеров, он может вызвать охриплость голоса, затруднение глотания и дыхания из-за компрессии.

Некоторые узлы щитовидной железы являются "холодными", т.е. не выделяют никаких гормонов. Второй тип узлов - "горячие" - т.е. выделяющие гормоны. Эта неконтролируемая секреция гормонов может проявляться описанной выше картиной гипертиреоза.

Эти узелки несут 5-10% риск развития рака.  Поэтому важно регулярно проходить медицинское обследование по поводу узлов щитовидной железы, даже если они в большинстве случаев безвредны. Особенно холодные узелки имеют более высокий риск канцерогенеза и должны находиться под более тщательным наблюдением и контролем.

Зоб

Увеличение щитовидной железы в объеме называется зобом. Если вместе с зобом имеется один узелок, его можно классифицировать как узловой зоб, а если узлов больше одного, его классифицируют как многоузловой зоб. Существует множество заболеваний, которые могут вызвать зоб в клинической картине.

 

Воспалительные заболевания щитовидной железы

Болезнь Грейвса Базедова - это аутоиммунное заболевание (при котором организм реагирует против собственных тканей). При этом заболевании аномально выделяемые антитела вызывают чрезмерную секрецию гормонов щитовидной железы. В крови наблюдается повышенный уровень гормонов щитовидной железы.

Тиреоидит Хашимото - еще одно аутоиммунное заболевание, при котором снижается уровень гормонов щитовидной железы. Эти заболевания могут сосуществовать с другими аутоиммунными заболеваниями в организме.

 

Рак щитовидной железы

Это заболевания, вызванные трансформацией клеток щитовидной железы в раковые клетки.  Рак щитовидной железы - один из самых распространенных видов рака в обществе, который чаще встречается у женского пола. В последние годы, благодаря повсеместному усилению наблюдения и контроля за группами риска (радиационное облучение, дефицит йода и т.д.), заболевание диагностируется на ранних стадиях и, соответственно, приводит к меньшему количеству летальных исходов. Рак щитовидной железы при правильной диагностике и лечении имеет высокие показатели терапевтического успеха. Обычно заболевание сопровождается опухолью щитовидной железы и метаболическими изменениями.

 

Существует несколько типов рака щитовидной железы. Недифференцированный рак щитовидной железы (два подтипа: папиллярный рак щитовидной железы - 80 процентов и фолликулярный рак щитовидной железы - 10 процентов) встречается наиболее часто и имеет наилучшие шансы на успех при лечении. Анапластические виды рака более агрессивны и чаще встречаются и у пожилых людей. Медуллярный рак, с другой стороны, встречается очень редко и обычно не характеризуется агрессивным течением.

 

Диагностика заболеваний щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы диагностируются с помощью осмотра шеи, ультразвукового исследования, выявления изменений уровня тиреотропного гормона и других анализов крови, связанных с щитовидной железой.

В некоторых случаях для определения принадлежности узлов к "горячим" узлам требуется сцинтиграфия щитовидной железы. В особенности холодные узелки требуют аспирационной биопсии тонкой иглой для оценки их канцерогенности. Другими словами, клетки узла должны быть исследованы под микроскопом, чтобы исключить подозрение на рак.  По результатам тонкоигольной аспирационной биопсии все узлы, подозрительные на рак или рак, должны быть подвержены хирургическому удалению. Даже если результат биопсии чист, рекомендуется наблюдение за узлом через определенные промежутки времени. Потому что иногда, хотя и с малой вероятностью, результаты патологии могут оказаться ошибочными. Если при контроле узелок вырос на 20%, можно повторить тонкоигольную биопсию и рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

 

Принципы лечения заболеваний щитовидной железы

При некоторых заболеваниях щитовидной железы достаточно только клинического наблюдения, то есть периодического осмотра у врача.  Однако картина гипертиреоза всегда требует лечения. При лечении в первую очередь используется медикаментозное лечение (антитиреоидные препараты) для коррекции картины заболевания. Если не наблюдается улучшения, применяются более агрессивные меры, такие как лечение радиоактивным йодом и хирургическое удаление щитовидной железы. Однако в некоторых случаях, связанных с риском (например, болезнь Грейвса, подозрение или наличие рака, большие узлы, вызывающие клинические проблемы, и т.д.), хирургическое вмешательство предпочтительнее на ранней стадии до этапа медикаментозного лечения.

В зависимости от заболевания, хирургическим путем может быть удалена часть щитовидной железы (односторонняя лобэктомия, односторонняя тиреоидэктомия), может быть удалена вся щитовидная железа (тотальная тиреоидэктомия) или могут быть удалены щитовидная железа и лимфатические узлы. У некоторых пациентов может возникнуть необходимость поддержания гормонального баланса щитовидной железы, насколько это возможно, с помощью предоперационного медикаментозного лечения.

Если имеется один горячий узелок, то одним из вариантов лечения может быть применение радиоактивного йода. Однако если горячий узелок имеет размер 2 см и более или если горячих узлов несколько, то может потребоваться хирургическое лечение. В некоторых случаях (распространение рака на лимфатические узлы, распространение рака на капсулу, окружающую щитовидную железу, и диаметр рака более 10 мм), дополнительное лечение радиоактивным йодом может быть применено через 6 недель после операции. Терапия радиоактивным йодом эффективна для предотвращения рецидивов рака и отдаленных метастазов. Принцип лечения радиоактивным йодом основан на поглощении поступившего в организм вещества радиоактивного йода щитовидной железой и разрушении этим веществом ткани щитовидной железы.

При ранней диагностике успех лечения папиллярного и фолликулярного рака превышает 80%. Рецидивы достаточно редки и хорошо реагируют на лечение, сочетающее хирургию и радиоактивный йод.

При хирургическом лечении у некоторых, подходящих для этого пациентов могут быть использованы минимально инвазивные методы. Это означает наименьший разрез, наименьшее количество осложнений, быстрое заживление и наименьшее количество хирургических рубцов. Кроме того, с помощью нейронавигации во время операции можно предотвратить повреждение важных структур, находящихся в непосредственной близости от щитовидной железы.

В случаях, когда щитовидная железа недостаточно активна (гипотиреоз), медикаментозное лечение ( восполнение гормонов, заместительная терапия) может быть единственным вариантом лечения. Заместительная терапия также обязательна для пациентов, перенесших тотальную тиреоидэктомию, у которых не осталось гормонопродуцирующей ткани.

 

Что такое паращитовидная железа?

Паращитовидные железы - это 4 маленькие железы, расположенные вокруг щитовидной железы по обе стороны шеи. Они выделяют паратиреоидный гормон (паратгормон, ПТГ), который обеспечивает баланс кальция и фосфора в костях и крови, что жизненно важно для здоровья костей.

Проблемы с секрецией ПТГ могут вызвать колебания уровня кальция и фосфора в крови, что приводит к остеопорозу (остеопорозу), образованию камней в почках, повреждению почек и многим неспецифическим симптомам, таким как спутанность сознания, изменения памяти, мышечные боли, судороги, изменение сердечного ритма и повышенное мочеиспускание.

 

Какие бывают заболевания паращитовидной железы?

Гиперпаратиреоз - это состояние разрастания и неконтролируемой секреции гормонов в одной или нескольких или всех паращитовидных железах. Другими словами, имеет место гиперактивность железы. Если поражена одна из желез, это называется аденомой паращитовидной железы (90%), если поражены все железы, это называется гиперплазией паращитовидной железы (10%). Высокий уровень ПТГ может привести к значительному дисбалансу уровня кальция в крови и вызвать многие из перечисленных выше проблем со здоровьем. Аденомы обычно имеют тенденцию быть малыми в размерах и доброкачественными.  Хотя их переход в рак встречается редко, тщательное клиническое и лабораторное наблюдение за аденомой околощитовидной железы имеет решающее значение.

 

Как диагностируются заболевания паращитовидных желез?

Гиперпаратиреоз характеризуется повышением уровня кальция в крови. Это состояние может быть обнаружено случайно при анализе крови, проведенном по иной причине, или выявлено при исследовании таких заболеваний, как остеопороз, камни в почках и боли в почках. Уровень ПТГ в крови также входит в диагностические тесты второй линии.

Иногда аденомы паращитовидных желез можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования. Для выявления аномально расположенных аденом паращитовидных желез также используются специальные методы диагностики, такие как сцинтиграфия.

 

Какие современные методы используются при хирургическом лечении заболеваний паращитовидных желез?

При обнаружении увеличенной и гиперактивной паращитовидной железы ее удаляют хирургическим путем. Эта процедура называется паратиреоидэктомией. Лекарственная терапия обычно дает временные улучшения; для окончательной нормализации уровня кальция необходима операция.  Если все паращитовидные железы представляют проблему, т.е. присутствует гиперплазия, проводится субтотальная паратиреоидэктомия, при которой удаляются все железы, оставляя небольшое количество (обычно половину) одной железы. Оставшаяся паратиреоидная ткань считается достаточной для поддержания баланса в организме.

При проведении хирургического вмешательства квалифицированной бригадой операция обычно выполняется с разрезом 2-3 см и завершается без каких-либо осложнений.

Гипопаратиреоз  (недостаточный уровень гормона ПТГ) развивается, когда паращитовидные железы не функционируют. Это состояние почти всегда является осложнением операции на щитовидной железе. Симптомы, связанные с низким уровнем кальция (мышечные судороги, покалывание в губах, пальцах и ступнях и т.д.), могут возникать из-за снижения уровня ПТГ. Лечение заключается в применении синтетических гормональных препаратов.

Карциномы паращитовидных желез встречаются редко, и подходы к их лечению сходны с таковыми при аденомах паращитовидных желез. 

 

Что такое надпочечник?

Надпочечники - это две железы, расположенные над обеими почками, которые выделяют множество гормонов и чрезвычайно важных для нашего организма.

Надпочечник состоит из двух разных слоев. Корковый слой ( секретирует три типа гормонов, которые влияют на такие процессы, как обмен глюкозы, жиров, кровяное давление, половое развитие: кортизол, альдостерон и андрогены) и медуллярный слой ( секретирует два гормона, также известные как гормоны стресса: адреналин и норадреналин).

Нарушения в секреции этих гормонов проявляются в виде сбоев в работе систем, регулируемых этими гормонами.

 

Какие бывают заболевания надпочечников?

В целом, можно выделить две различные группы заболеваний: гипосекреторные заболевания, при которых железы работают недостаточно т.е производят слишком мало гормонов, и гиперсекреторные заболевания, при которых железы работают избыточно т.е. производят слишком много гормонов. Если первую группу заболеваний можно корректировать с помощью медикаментов, то при лечении второй группы заболеваний в дополнение к медикаментозному лечению обычно применяются хирургические методы лечения.

Среди этих заболеваний феохромоцитома (опухолевое заболевание, вызванное образованиями, исходящими из медуллярного слоя и проявляющееся учащенным сердцебиением, гипертонией и покраснением лица), синдром Конна (заболевание, характеризующееся такими симптомами, как снижение содержания калия в крови, гипертония, слабость и вялость) и синдром Кушинга (заболевание, характеризующееся чрезмерным выделением кортизона и его высоким уровнем в крови). Этот синдром проявляется отечностью лица, кожными проявлениями, увеличением веса, потерей мышечной массы, усиленным ростом волос, остеопорозом и т.д.).

 

Как диагностируются заболевания надпочечников?

Диагностика заболевания осуществляется путем измерения уровня соответствующих гормонов надпочечников в крови и определения расположения образований надпочечников с помощью методов визуализации, таких как УЗИ, томография, МРТ и сцинтиграфия. 

 

Каковы современные методы хирургического лечения заболеваний надпочечников?

Сегодня большинство хирургических операций на надпочечнике выполняются минимально инвазивной закрытой хирургией т.е. лапароскопическим методом. С помощью этого метода можно удалить пораженную железу и обеспечить восстановление здоровья пациента за короткое время. Однако не следует забывать, что заболевания надпочечников - это заболевания, которые необходимо контролировать в сотрудничестве многих специалистов с применением междисциплинарного подхода.

 

Пластика молочной железы - это общее название всех хирургических процедур, которые изменяют структуру молочной железы. Эти операции выполняются также и у мужчин, хотя и не так часто, как у женщин. Пациенты выбирают данный тип хирургии при косметико-психологических проблемах (операции по увеличению груди, операции по уменьшению груди и т.д.). Однако обычно такая хирургия проводится для устранения какой-либо серьезной основной медицинской проблемы.

 

Операция по удалению рака молочной железы является самой распространенной и самой важной хирургической процедурой с медицинскими показаниями такого типа. 

 

Помимо хирургического лечения рака, другие распространенные медицинские проблемы, которые могут потребовать хирургического вмешательства на молочной железе, можно разделить на следующие категории:

 

• Доброкачественные опухоли молочной железы
• Кисты молочной железы
• Воспалительные заболевания молочной железы (мастит)

 

Рак груди является одним из наиболее распространенных видов рака, особенно у женщин, и ранняя диагностика и правильное лечение могут привести к хорошим результатам. В зависимости от стадии заболевания и общего состояния пациента, при раке молочной железы такие типы лечения как радиотерапия, химиотерапия, гормональная терапия и хирургическое лечение могут применяться отдельно или в комбинации друг с другом. Обычно хирургическое лечение наиболее предпочтительный вариант. После удаления/очистки тканей/областей, пораженных раком, с помощью различных хирургических методов, один или несколько других методов лечения добавляются к плану терапии в качестве вспомогательных. 

При определении метода хирургического вмешательства учитываются такие важные критерии, как размер опухоли, ее расположение, степень распространения и предыдущие методы лечения. Принятие решения о типе операции является очень важным этапом для успеха всего процесса лечения и поддержания высокого уровня комфорта пациента.

В Блоке Хирургии Молочной Железы Эмсей наиболее подходящий метод хирургического вмешательства определяется путем оценки общего состояния каждой пациента индивидуально с применением междисциплинарного подхода и с учетом предпочтений пациента.

Целью хирургического лечения рака молочной железы является удаление опухолевого образования с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей. У некоторых пациентов эта цель может быть достигнута путем удаления только опухолевой ткани. Однако такое не всегда представляется возможным. У некоторых пациентов может потребоваться удаление части или всей неповрежденной ткани молочной железы вместе с опухолевой тканью. В прогрессирующих случаях к операции на молочной железе добавляется удаление подмышечных лимфатических узлов.

Иногда химиотерапия или гормональное лечение используются для уменьшения размеров опухоли перед операцией, чтобы облегчить хирургическое вмешательство и иметь возможность удалить опухоль. Эта процедура обычно называется Неоадъювантным лечением. 

Некоторым пациенткам для устранения повреждений молочной железы после операции по удалению опухоли проводится серия операций по коррекции молочной железы, классифицируемых как реконструктивная хирургия.

У некоторых пациентов может возникнуть рецидив и может потребоваться повторная операция. Вкратце, это хирургическое вмешательство, выполняемое в связи с рецидивом в той же области ранее хирургически удаленной опухоли, и как правило, предпочтение отдается более агрессивному методу вмешательства, чем был предыдущий.

 

Хотя в хирургии рака молочной железы были описаны различные хирургические методы, в основном их можно разделить на две основные категории. Первые - это консервативные операции на груди, при которых пытаются сохранить ткани груди, а вторые - мастэктомии, при которых удаляется вся грудь.

 

Консервативная (органосохраняющая) хирургия молочной железы - это вид хирургического вмешательства, целью которого является максимальное сохранение нормальной ткани молочной железы. Этот метод подходит для опухолей с четкими границами, не слишком распространенных и диагностированных на ранней стадии.

При этих процедурах, называемых также лампэктомией/сегментэктомией, объектом внимания является только опухолевая ткань или ограниченная область, в которой находится опухоль. При этом необходимо убедиться, что после процедуры в хирургическом ложе не осталось опухолевой ткани. Поэтому опухоль удаляется вместе с некоторым количеством окружающих неповрежденных тканей в качестве меры предосторожности. С помощью патологического исследования, проведенного под микроскопом во время или после операции, необходимо убедиться, что хирургический край свободен от опухолевой ткани. Если хирургический край не является чистым, операция повторяется, и удаляется больше ткани.

Хотя структура груди не является полностью нормальной после операций, проведенных этим методом, она сохраняет максимально естественный вид. За этой процедурой обычно следует лучевая терапия. Процедура проводится под общим наркозом или местной анестезией через небольшой разрез. Регулярные медицинские осмотры после операции очень важны для предотвращения рецидива опухоли и выявления его на ранней стадии.

 

Операции, при которых удаляется вся ткань молочной железы, называются мастэктомией. Этот метод применяется в тех случаях, когда опухолевая ткань имеет большие размеры или присутствует более одной опухоли. Кроме того, мастэктомия должна быть выполнена, если опухолевые клетки остаются в тканях хирургического края при консервативном лечении, как упомянуто выше, или если опухоль молочной железы развивается вновь после радиотерапии.

 

Существует несколько видов мастэктомии, которые врач может выбрать после оценки общего состояния здоровья пациента: 

 

Это хирургический метод, при котором лимфатические узлы, нервы и мышцы груди остаются на месте, а вся оставшаяся ткань молочной железы удаляется вместе с оболочкой расположенной под ней мышцы (грудной фасцией). Сосок также может быть удален. Если состояние здоровья пациентки позволяет, кожу, покрывающую грудь, стараются сохранить. Эта процедура называется "подкожная мастэктомия", она оставляет меньше рубцов и позволяет добиться более хороших результатов при реконструкции груди.

 

Модифицированная радикальная мастэктомия - это хирургический метод, применяемый в случаях, когда рак молочной железы распространился на лимфатические узлы в подмышечной впадине, а также при воспалительном раке молочной железы.

При модифицированной радикальной мастэктомии удаляется вся молочная железа, сосок, все или почти все лимфатические узлы в подмышечной впадине и ткань, покрывающая грудные мышцы (грудная фасция). Грудные мышцы обычно остаются не тронутыми. Радикальная мастэктомия является более агрессивным хирургическим методом по сравнению с модифицированной радикальной мастэктомией, и на сегодняшний день выполняется довольно редко. Она основана на удалении большего количества мышц, лимфатических узлов и тканей.

Процедура мастэктомии проводится под общей анестезией. После операции в операционное ложе на некоторое время устанавливаются пластиковые трубки - дренажи. Эти дренажи эффективно отводят скопившуюся жидкость и облегчают врачу наблюдение за местом операции. После краткосрочной госпитализации осуществляется выписка;  после определенного периода наблюдения в домашних условиях, а дренажные отверстия закрываются швами. После операции необходимо получить разрешение врача на такие виды активности, как поднятие тяжестей, физические упражнения, плавание, вождение автомобиля. Возвращение на работу может быть разрешено примерно через две недели после консервативной операции и примерно через четыре-шесть недель после тотальной мастэктомии.

Как и после консервативной органосохраняющей операции на молочной железе, после мастэктомии очень важно регулярно проходить общехирургический и онкологический контроль.

После мастэктомии могут наблюдаться некоторые осложнения, такие как боль, онемение, трудности при движениях руки и плеча.

Лимфатический отек, то есть отек руки из-за нарушения циркуляции лимфы, также можно отнести к важным осложнениям, с которыми пациенты могут столкнуться после операции. Лечение лимфедемы требует более длительной программы реабилитации по сравнению с другими осложнениями и в некоторых случаях, к сожалению, это осложнение может быть постоянным.

После мастэктомии, в связи с потерей ткани молочной железы, некоторые пациенты могут испытывать значительные трудности с психологическим здоровьем, такие как ухудшение восприятия тела и депрессия, к которым следует относиться очень серьезно. Онкопластические операции на молочной железе - это хирургические процедуры, которые в течение последних лет дали положительные результаты в предотвращении подобных психологических проблем, связанных с потерей молочной железы. Эти хирургические методики включают как выбор наименее повреждающей хирургической процедуры, так и реконструкцию после возможной потери тканей у соответствующих пациентов.

При операциях по реконструкции груди сначала восстанавливается объем груди, а на следующем этапе происходит гармонизация двух грудей и регулирование области соска. Это восстановление может быть выполнено в один сеанс с операцией по удалению опухоли (первичная реконструкция) или через некоторое время после первой операции (вторичная реконструкция). Следует помнить, что возможности реконструкции груди (имплантат, липомоделирование, аутологичная реконструкция, лоскут и т.д.) варьируются от пациента к пациенту, и врач будет принимать оптимальное решение, учитывая предпочтения пациента. К переменным, учитываемым при принятии решения о проведении операции по реконструкции могут быть причислены: тип первичной операции, количество удаленной из груди ткани, количество оставшейся неповрежденной ткани, наличие дополнительных процедур, таких как лучевая терапия, которая  может вызвать проблемы с кожей, и общее состояние здоровья пациента. 

 

Злокачественные опухоли молочной железы, если их не диагностировать на ранних стадиях, могут прогрессировать (метастазировать) в различные части тела и различные органы. При раке молочной железы окружающие лимфатические узлы обычно являются первой тканью, которая подвергается поражению.  По этой причине для выявления стадии рака на этапе планирования лечения врач может провести процедуру обследования лимфатических узлов:

 

Сторожевой лимфатический узел - это первый лимфатический узел, в который поступает лимфатическая жидкость, покидающая место опухоли, поэтому он становится первой остановкой распространения раковых клеток по всему телу. Следовательно, отсутствие опухолевых клеток в сторожевом лимфатическом узле считается признаком того, что опухоль не прогрессировала дальше и находится на начальной стадии. С этой целью забирается образец сторожевого лимфатического узла (биопсия) и проводится его патологическое исследование под микроскопом. Полученный результат будет влиять на варианты лечения и течение заболевания. Чем более распространена опухоль, тем более агрессивный хирургический метод предпочтителен и тем выше риск рецидива.

 

Если клетки рака молочной железы вышли за пределы сторожевых лимфатических узлов, их следующая остановка - подмышечные лимфатические узлы.  Поражение подмышечных лимфатических узлов изменит характер дополнительных методов лечения, которые будут использоваться в комплексе с хирургическим вмешательством. В этом случае подмышечная область должна быть очищена одновременно с операцией мастэктомии.

 

 

 

Ekleme Tarihi: 27.04.2023
Güncelleme Tarihi: 27.04.2023
Emsey Tıbbı Yayın Kurulu