ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Хирургическое лечение рака легких

Рак легких является самым опасным видом рака.  Наиболее распространенным фактором возникновения является курение.

Особое значение имеет РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА.  ОЧЕНЬ ВАЖНО как можно быстрее отказаться от курения и не находиться в среде, где курят!

До начала лечения РАКА ЛЕГКИХ особое значение правильная постановка ДИАГНОЗА и определение СТАДИИ заболевания.  При этом проводится подробный опрос и запись всех жалоб пациента.

Диагностические исследования и процедуры

• Рентгенография легких
• КТ (Компьютерная томография легких)
• ПЭТ/КТ (Позитронно-эмиссионная томография)
• МРТ головного мозга
• Сцинтиграфия костей скелета и т.п., если необходимо
• Исследование функции легких (ИФЛ)
• Бронхоскопия, Аспирационная биопсия тонкой иглой (АБТИ), медиастиноскопия и т.п.

Стадии заболевания

• Стадия 1A,B – Ранняя стадия
• Стадия 2A,B – Опухоль несколько увеличилась (возможно хирургическое удаление)
• Стадия 3A – Опухоль еще больше увеличилась в размерах + поражены лимфатические узлы (если требуется, до хирургического удаления могут быть выполнены химиотерапия и/или лучевая терапия)
• Стадия 3B – Опухоль еще больше увеличилась, поражены лимфатические узлы и окружающие и/или смежные органы (вопрос о хирургическом методе лечения рассматривается только после химиотерапии/лучевой терапии)
• Стадия IV – Продвинутая стадия рака, имеются поражения удаленных органов (только химиотерапия/лучевая терапия и/или иммунотерапия)

Методы хирургического лечения при раке легких 

В зависимости от места локализации рака легких, размеров (величины) опухоли, гистопатологического типа опухолевых клеток хирургическое лечение выполняется следующими методами:

• Удаление части легкого
•  Клиновидная резекция (удалении небольшого сегмента пораженной ткани) ,
• Сегментэктомия (удаление сегмента легкого),
• Лобэктомия (удаление доли легкого) или 
• Пневмонэктомия (полное удаление легкого)

Продолжительность операции:

• Как правило, операции по удалению опухоли по границе образования (клиновидная резекция или сегментэктомия) имеют меньшую продолжительность (2-3 часа).
• Крупные хирургические операции (лобэктомия и пневмонэктомия) имеют большую продолжительность (4-5 часа). *Указанная продолжительность операций может несколько изменяться в каждом конкретном случае!

Описание операции:

Операция выполняется под общей анестезией, пациент укладывается на бок таким образом, чтобы легкое, на котором будет выполняться операция, находилось сверху.  Операция выполняется закрытым эндоскопическим методом (минимально инвазивная VATS - торакальная хирургия под видеоконтролем), при этом делается небольшой разрез размерами около 4-5 см; большинство операций выполняются и завершаются через этот разрез. По этой причине данный метод получил название закрытой операции VATS через "унипортальный" доступ, другими словами "через один разрез".

Перед удалением части легкого, вначале, специальными степлерами (специальными металлическими скобами) пересекаются сосуды и затем, опять же специальным металлическим степлером, выполняется резекция бронха части легкого.

После этого ткань, пораженная раком, извлекается и операция завершается.  По сравнению с операциями открытым методом:

• Имеет меньшую продолжительность,
• Менее болезненна и 
• Более комфортная для пациента
• Пациент начинает ходить в тот же день или на следующий день после операции
• Начинает принимать жидкую и мягкую пищу
• В течение недели пациенты выписываются из больницы. 

После операции:

• После хирургического вмешательства необходимо обратить внимание на боль в области операции.  Болевой синдром снимается приемом эффективных обезболивающих препаратов.
• После операции рекомендуется в течение 1 недели или 10 дней принимать и обезболивающее, и антибиотик.
• Большинство пациентов в течение 2 недель возвращаются к повседневной жизни.
• После хирургического лечения особое значение приобретают ежедневные прогулки со средним темпом ходьбы в течение 30-45 минут.
• Результаты патологического исследования образцов тканей, изъятых во время операции, как правило, могут быть получены в течение 1 недели.  Отчет патологического исследования изъятого материала должен быть изучен и прокомментирован онкологическим отделением, как онкологом медикаментозного лечения онкологических заболеваний, так и онкологом-радиотерапевтом. 

Что такое килевидная деформация грудной клетки (куриная грудь) (pectus carinatum)?

Килевидная грудь - это порок развития грудной клетки, при которой возникает деформация структуры грудной клетки. Килевидная деформация может встречаться как самостоятельно, так и в виде комбинированной (килеворонкообразной) деформации (6,8%), когда одновременно можно наблюдать и впалость (воронкообразная грудь или грудь сапожника - pectus excavatum) и выпуклость (килевидная грудь или куриная грудь - pectus carinatum) грудной клетки.  Когда хрящевая часть рёбер (каждое ребро состоит из двух сегментов - костной части и хрящевой), которая соединяет ребра с грудной костью, с одной стороны западает внутрь, а с другой стороны выпирает наружу, возникает деформация с ротацией грудины.  Наиболее частыми клиническими случаями являются такие деформации, при которых тело грудины выдается наружу, а хрящевые части нижних ребер симметрично выпирают наружу.  Редко встречается деформация грудной клетки в верхней части грудины, называемой рукояткой (рукояточно-реберный тип - chondromanubrial). В этом случае, повреждаются хрящевые части верхних ребер и тело грудины несколько западает внутрь.

 

Причина возникновения килевидной деформации грудной клетки (pectus carinatum) точно не установлена.  Вместе с отсутствием точного подтверждения, существуют мнения, что деформация грудной клетки возникает в результате "аномального развития соединительных тканей", при этом, нередко деформации грудной клетки сочетаются с другими патологиями. Помимо этого отмечено, что у пациентов с "куриной грудью" деформации грудной клетки имеются и у других членов семьи.  Согласно некоторым другим теориям, возникновение деформации грудной клетки связывают с аномальным развитием диафрагмы и чрезмерным ростом реберных хрящей (гипертрофией).

 

Частота встречаемости килевидной деформации грудной клетки (pectus carinatum)  составляет 0.06% от общего числа населения (другими словами, встречается только у 6 человек на 10.000 человек населения) (2). Килевидная деформация встречается реже чем воронкообразная деформация (pectus excavatum).  У мальчиков встречается в 3 раза чаще, чем у девочек.

 

Как правило, килевидная деформация (pectus carinatum), в отличие от воронкообразной (pectus excavatum), возникает в детском и подростковом возрасте (11–15 лет). В очень редких случаях килевидную деформацию (pectus carinatum) можно определить при рождении.  Почти у половины больных деформация проявляется в подростковом периоде начала ускоренного прибавления в росте.

 

Килевидная деформация грудной клетки (pectus carinatum) может стать причиной следующих жалоб:

 

Как правило, между килевидной деформацией грудной клетки нет прямой взаимосвязи с нарушениями функций сердца и легких.  Вместе с этим, в некоторых научных изданиях было указано, что в случаях с килевидной деформацией грудной клетки (pectus carinatum) жалобы на функциональность легких встречается чаще, чем при воронкообразной деформации (pectus excavatum). Жалобы, связанные со снижением функциональности легких, такие как одышка, учащенное дыхание, со временем могут стать причиной эмфиземы (деструкции легочной ткани) и инфекций (пневмонии и т.п.).

 

В некоторых публикациях было указано, что у 20% детей с врожденной килевидной деформацией, возникшей как следствие раннего закрытия грудной кости, отмечены врожденные болезни сердца.

 

В качестве заключения следует заметить, что килевидная деформация грудной клетки (pectus carinatum), во многих случаях не вызывая серьезных жалоб на здоровье, со временем может стать причиной развития проблем сердечного ритма и снижения сократительной функции сердечной мышцы. В долгосрочной перспективе, ввиду того, что деформация ограничивает пространство для достаточного развития легких (ригидность - жесткость грудной клетки), может стать причиной снижения дыхательного объема и функциональности, затруднения дыхания, учащенного дыхания и воспалительных процессов в легких.

 

Вместе с этим, при принятии решения о хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки единственным критерием является тяжесть структурной деформации. Больные могут жаловаться на повышенную чувствительность и болезненность в выдающейся области груди, как результат частых ударений этой области.  Может отмечаться снижение переносимости физических нагрузок.

 

Килевая деформация грудной клетки может встречаться вместе с другими заболеваниями:

 

У 25% пациентов с "куриной грудью" деформации грудной клетки имеются и у других членов семьи.  У 20% больных отмечается боковое искривления позвоночника (сколиоз).  У 12% больных сколиоз имеется и у других членов семьи.

 

У больных, у которых наряду с деформацией рудной клетки имеется боковое искривление позвоночника (сколиоз) либо структурная деформация носит довольно тяжелый характер, следует подозревать наличие синдрома Марфана (заболевание соединительных тканей).  В редких случаях, если вместе с килевидной деформацией грудной клетки (pectus carinatum) имеется синдром Моркио (мукополисахаридоз IV типа, болезнь накопления полисахаридов), в нижней части позвоночника, в поясничном отделе может отмечаться искривление позвоночника внутрь (гиперлордоз) и горбатость (кифоз).

 

Методы лечения

 

Хирургический метод лечения:

 

• Эндоскопическая (закрытая) операция путем резекции реберных хрящей с одновременной стернотомией грудины.
• Операция открытым методом: существует большое количество методов выполнения операций открытым методом, описанных Fonkalsrud (2008), Matos (1997) и Shamberger (1987).
• Минимально инвазивная хирургия – ОПЕРАЦИЯ АБРАМСОНА: эндоскопическим методом под мышцами грудной клетки спереди тела грудины устанавливается корригирующая пластина.  Путем давления на переднюю стенку грудной клетки, выпирающую наружу, передняя стенка приводится в нормальное положение и после этого выполняется фиксация пластины.

 

Операция Абрамсона в лечении килевидной деформации грудной клетки

 

  Аргентинский хирург Горацио Абрамсон, модифицировав метод выполнения операции по Нассу (минимально инвазивная операция коррекции килевидной деформации грудной клетки), в 2005 году впервые предложил собственную идею оперативной коррекции, применение которой у пациентов с килевидной деформацией дало положительные результаты (1). По истечении 5-летнего периода наблюдения пациентов Абрамсон представил научному миру результаты лечения 40 пациентов.  Согласно этим результатам, через 2 года после удаления корригирующей пластины из 20 пациентов у 10-х получены превосходные результаты коррекции грудины, у 4-х пациентов - хорошие, у 4-х - удовлетворительные и только у 2-х пациентов были отмечены неудовлетворительные результаты лечения.  Из указанного выше очевидно, что метод выполнения коррекции по Абрамсону имеет довольно высокий результат успеха, после удаления корректирующей пластины из 20 пациентов у 18-ти были отмечены довольно успешные результаты.

 

Процедуры перед операцией

 

• Вначале выполняется физический осмотр пациента.
• Пациент и его близкие получают подробную информацию о деформациях грудной клетки и методах лечения, предоставляется время для размышления и принятия решения, и после подписания информированного согласия начинается выполнение других обследований в рамках предоперационной подготовки.
• С целью определения пригодности пациента для применения общей анестезии, выполняются рутинные анализы крови (общий анализ крови, определение группы крови, время свертываемости крови, если требуется, выполняется легочный функциональный тест и др. исследования) и запрашивается консультация анестезиолога.
• Консультация кардиолога проводится с целью определения вероятных проблем сердца у пациента, если требуется, выполняются ЭКГ и ЭхоКГ, а в случае необходимости, вначале проводится лечение, связанное с проблемами сердца, и после этого планируется операция по коррекции деформации грудной клетки.
• Для пациентов с проблемами внутренних органов и систем (сахарный диабет, высокое давление и т.п.) запрашиваются консультации врачей соответствующих специализаций.
• Пациенту и его близким в ходе беседы предоставляется подробная информация о заболевании, методах лечения и уровнях успеха каждого метода.
• Для получения необходимых изображений грудной клетки выполняются переднезадняя рентгенография и компьютерная томография.
• Определяется день выполнения операции.
• Перед операцией врач отвечает на все вопросы пациента, касающиеся его заболевания и самой операции.

 

Операции открытым методом (классическая открытая операция) и операции по Абрамсону, одной из минимально инвазивных эндоскопических методов (закрытых операций), имеют схожие уровни успеха.  Вместе с этим, в последнее время метод коррекции по Абрамсону получил большее предпочтение, выделяясь такими преимуществами, как: более короткая продолжительность операции, более низкий уровень развития осложнений во время и после операции, более быстрое восстановление пациентов и более короткая продолжительность нахождения в больнице, другими словами, пациенты быстрее выписываются из больницы и быстрее возвращаются (2 недели) к нормальной социальной жизни.

 

Идеальный возраст для хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки - 7-14 лет. Предпочтение этого возрастного диапазона для выполнения операции связано с тем, что в этом возрасте грудная клетка более пластична и легче поддается коррекции, выполнение операции таким методом обеспечивает возможность для дальнейшего развития передней стенки грудной клетки уже в нормальном положении.  Вместе с этим, операции по коррекции деформаций грудной клетки со схожим уровнем успеха может применяться и для взрослых пациентов.

 

Операция по Абрамсону

 

Операция методом Абрамсона выполняется под общей анестезией и длится в среднем около 60 минут.    На передней стенке грудной клетки делается разрез кожных-подкожных слоев размером 2 см сначала с правой стороны (по средней подмышечной линии) и выполняется доступ к грудной клетке.

 

При помощи троакара (интродьюсера) через разрез вводится ПВХ трубка, которая проводится под мышечным слоем (пекторальные мышцы - грудные мышцы) передней стенки грудной клетки над грудиной (на уровне наибольшего выпирания грудины) до противоположной стороны и таким образом создается туннель.

 

С другой стороны грудной клетки на том же уровне сбоку (по средней подмышечной линии) выполняется другой разрез кожных и подкожных слоев размером 2 см и создается выход для туннеля.

 

Для обеспечения давления на выступающую часть грудины используется неокрашенная стальная корригирующая пластина (Lorenz Pectus bar).

 

Корригирующая пластина (Lorenz bar) подбирается в соответствии с размерами передней стенки грудной клетки пациента и до начала операции обоим концам пластины придается определенный изгиб.  Конец пластины вставляется внутрь ПВХ трубки и затем с противоположного выхода туннеля начинается осторожное и медленное протягивание металлической пластинки внутри ПВХ трубки.

 

Когда пластина достигает другого конца туннеля, ПВХ трубка удаляется.  К обоим концам пластины крепятся стабилизаторы, которые затем надежно фиксируются стальными лигатурами к ребрам.

 

После придания грудине желаемой позиции, кожные и подкожные разрезы в анатомической последовательности закрываются нитевым шовным материалом и операция завершается.  Более подробную информацию о технике выполнения ОПЕРАЦИИ ПО АБРАМСОНУ можно прочитать в научных изданиях.

 

Удаление корригирующих пластин

 

Удаление корригирующих пластин, как правило, выполняется через 2-4 года в зависимости от возраста пациента и состояния грудной клетки (по результатам контрольных наблюдений и дальнейшего развития грудной клетки), сама процедура проводится под общей анестезией и занимает 30 минут.

 

Риски при операции по Абрамсону

 

Риски при проведении данной операции сравнительно низкие (5), вместе с этим были отмечены такие осложнения, как пневмоторакс (из 40 пациентов только у 1 пациента возникло скопление воздуха в пространстве между легкими и грудной клеткой), воспаление раневого поля (из 40 только у 1 пациента), скопление жидкости в раневом поле (из 40 только у 6 пациентов) и обрыв лигатур (из 40 только у 3 пациентов).  Раневая инфекция отмечалась у менее чем 0,7% пациентов.

 

 

Эндоскопическая торакальная симпатэктомия (ETS)  в лечении чрезмерного и реактивного потоотделения

Как проводится лечение чрезмерного потоотделения методом ETS?

Операции по лечению чрезмерного потоотделения выполняются двумя методами: классическим и эндоскопическим.  Классическая операция выполняется открытым методом с длинными разрезами кожных покровов. В последнее время широкое распространение получила Эндоскопическая торакальная симпатэктомия (ETS), выполняемая, так называемым, закрытым методом.  Оба метода имеют одинаковый терапевтический эффект.  Симпатэктомия (ETS) методом клипирования может беспрепятственно выполняться в любой сезон года (при условии, если пациент в состоянии перенести операцию).

Симпатэктомия (ETS) методом клипирования помогает избавиться от таких проблем чрезмерного потоотделения, как сильное потение и/или покраснение лица, сильное потение ладоней, подмышечной области и ног.  Метод состоит в блокировке ответвления сети симпатических нервов (расположенных вблизи ребер в грудной клетки), которая отвечает за повышенную потливость в определенной области (например, симпатическая цепочка T2 направляет ответвления нервов в область лица; T2-T3 - в область ладоней; T3-T4 - в подмышечную область и т.п.), и таким образом предупреждается выделение пота потовыми железами. Эндоскопическая торакальная симпатэктомия (ETS) не применяется для лечения чрезмерного потоотделения на всей поверхности тела (генерализированный гипергидроз).

Эндоскопическая торакальная симпатэктомия (ETS - Endoscopic thoracic sympathectomy) методом клипирования получила свое название благодаря технике и области выполнения хирургического вмешательства.  "Торакальная (thoracic)" - это название анатомической области, в которую входит грудь или полость грудной клетки со всеми органами и тканями.  "Эндоскопическая (endoscopic)" означает, что для выполнения операции используется эндоскоп, на конце которого имеется видеокамера с подсветкой.

Операция выполняется через 2 разреза кожных слоев размером 1 см в подмышечной области, через разрез в полость грудной клетки вводится эндоскоп, который продвигается до области, где находятся симпатические цепочки, хирург по изображениям на экране, получаемым посредством видеокамеры, выполняет необходимые манипуляции.  В отличие от классических операций, при выполнении операции таким методом не требуется выполнение длинных разрезов, длина разрезов не превышает 1-1,5 см.

 

Метод резекции и клипирования в эндоскопической торакальной симпатэктомии

Эндоскопическая торакальная симпатэктомия (ETS) может выполняться методом клипирования или резекции нервных волокон.  Метод клипирования может вызвать сильный дискомфорт у пациентов, , особенно в период терморегулирующего потоотделения после операции, и такая группа пациентов (5-8%) в 10-20% случаев получает шанс восстановить прежнее состояние.  После подробного информирования пациента о методе клипирования и методе полного удаления соответствующего нервного узла (ганглия), пациент самостоятельно решает, какой метод для него предпочтителен. Оба метода лечения имеют схожие уровни успеха.

Эффект от эндоскопической торакальной симпатэктомии (ETS)

Эффект от операции начинает проявлять непосредственно сразу после резекции нервного узла или установки клипсы на ответвление нервных волокон (в первые 10 минут).  Во время операции можно сразу отметить, что ладони становятся сухими, одновременно с устранением влияния симпатической системы, расширяются сосуды на ладонях, вместе с этим увеличивается насыщение кислородом тканей и руки становятся несколько теплее.  После операции пациенты приходят в себя с полностью решенной проблемой чрезмерного потоотделения.

 

Операция по Нассу: Операция по коррекции воронкообразной деформации грудной клетки (грудь сапожника) (pektus ekskavatum)

Операция по Нассу впервые была предложена в 1987 году американским детским хирургом Дональдом Нассом (1). Операция по Нассу - это минимально инвазивный метод коррекции воронкообразной деформации грудной клетки (pectus excavatum), в отличие от открытых методов, выполняемая через более малый разрез: требует меньшего вмешательства, имеет более короткую продолжительность выполнения, более быстрое восстановление после операции и в отдаленной перспективе демонстрирует довольно успешные результаты.  В настоящее время метод применяется повсеместно.

Метод заключается в размещении позади тела грудины корригирующих пластин (стальных стержней) и выполняется подъем грудины и исправление деформации, без необходимости резекции костных или хрящевых частей ребер.  Со временем процедура или операция по Нассу была усовершенствована и сегодня широко применяется.

Наиболее подходящий и идеальный возраст для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки (pektus eksavatum) - период 7-14 лет. По мере возможности, данная коррекция должна выполняться до начала подросткового периода, таким образом, можно обеспечить возможность развития нормальной формы грудной клетки в период ускоренного прибавления в росте ребенка. Вместе с этим, в настоящее время применение операции по Нассу демонстрирует очень хорошие результаты и у взрослых пациентов 30-40 лет.

Процедуры перед операцией:

• В первую очередь проводится физический осмотр пациента.
• Для того, чтобы пациент и его близкие смогли принять решение о лечении, врач подробно информирует пациента и его близких о воронкообразной деформации грудной клетки (pectus excavatum) и методах лечения, отвечает на все интересующие вопросы.
• С целью определения степени структурных деформаций грудной клетки выполняется двухсторонняя (переднезадняя и боковая) рентгенография и компьютерная томография грудной клетки [индекс Хеллера - степень деформации: если соотношение поперечного диаметра (ширины) грудной клетки к переднезаднему диаметру составляет более 2.5, считается, что имеет место воронкообразная деформация, если индекс превышает 3.2 - в большинстве случаев таким пациентам показана хирургическая коррекция деформации].
• С целью определения пригодности пациента для проведения общей анестезии выполняются рутинные анализы крови и, если необходимо, выполняются легочные функциональные тесты и запрашивается консультация анестезиолога.
• Запрашивается консультация кардиолога (с целью определения возможных проблем с сердцем; если необходимо, для выявления вероятных проблем выполняются ЭКГ и ЭхоКГ, по результатам, если требуется, вначале проводится лечение проблем сердца, и только после этого планируется операция по коррекции деформации грудной клетки).
• Для пациентов с проблемами внутренних органов и систем (сахарный диабет, высокое давление и т.п.) запрашиваются консультации врачей соответствующих специализаций.

После операции

В первые 3 дня после операции пациент может чувствовать боль.  По этой причине, как это и рассказывается пациенту до операции, выполняется контролируемое обезболивание нижней части тела (посредством введения препаратов в эпидуральное пространство позвоночника через катетер). Как правило, через 3 дня контроль болевого синдрома выполняется путем приема обезболивающих препаратов внутрь оральным путем или, если требуется, внутривенными инъекциями.  Большинство пациентов после выписки контролируют болевые ощущения путем орального приема обезболивающих препаратов в виде таблеток.

Как правило, пациенты находятся в больнице в течение 3-5 дней.  Повязки остаются на ранах в первые 3 дня. Впоследствии места хирургических вмешательств можно не закрывать перевязочным материалом.  Других процедур ухода не требуется.  В редких случаях можно ощущать концы корригирующей пластины под кожей.  Выполнение легкого массажа руками в этих местах предупредит спаечный процесс пластины с кожей.  В большинстве случаев корригирующая пластина без каких-либо проблем до конца выполняет свое назначение.

Занятия легким спортом рекомендуется начинать только через 3 месяца после операции.  Через 6 месяцев можно заниматься обычными спортивными занятиями (плавание, теннис, бег и т.п.).  В этот период категорически запрещается заниматься контактными видами спорта, борьбой, каратэ, боксом, поднятием тяжестей.  По возможности, в течение всей последующей жизни рекомендуется выбирать вместо контактных видов спорта спортивные занятия, которыми можно заниматься без телесного контакта с другими лицами.  

После операции в течение первого 1 месяца пациентам противопоказано:

• Наклоны в пояснице (наклон верхней части тела должен выполняться в тазобедренном суставе).
• Повороты туловища в пояснице.
• Перекатывание на полу с бока на бок.
• Бег или аэробика.
• Любые виды деятельности, требующие физической нагрузки.

После операции в течение первых 3 месяцев пациентам противопоказано:

• Поднятие тяжестей (в том числе книги и рюкзак).
• Занятия аэробикой.

Ekleme Tarihi: 06.10.2023
Güncelleme Tarihi: 06.10.2023
Emsey Tıbbı Yayın Kurulu